Wrong password
Toggle navigation
BERANDA
PELAPORAN MANDIRI
PENGUMUMAN
DAFTAR
LOGIN
Layanan Pelaporan Mandiri
Sampaikan laporan Anda langsung kepada instansi pemerintah berwenang
DATA PASIEN
Nama
*
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Tanggal Lahir
*
No. HP
*
Nama Ibu
*
Nama Ayah
*
Provinsi
*
(Pilih)
ACEH
BALI
BANTEN
BENGKULU
DI YOGYAKARTA
DKI JAKARTA
GORONTALO
JAMBI
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
JAWA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
LAMPUNG
MALUKU
MALUKU UTARA
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
PAPUA
PAPUA BARAT
PAPUA BARAT DAYA
PAPUA PEGUNUNGAN
PAPUA SELATAN
PAPUA TENGAH
RIAU
SULAWESI BARAT
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGGARA
SULAWESI UTARA
SUMATERA BARAT
SUMATERA SELATAN
SUMATERA UTARA
Kabupaten/Kota
*
Kecamatan
*
Desa/kelurahan
*
Alamat
Gejala/Indikasi
*
Asma
Batuk/Pilek
Bengkak Lokal
Bengkak Pada Lokasi Penyuntikan
Demam (Dibawah 39 Derajat)
Demam 39 C atau Lebih
Diabetes (Komorbid)
diare
Gangguan imunologi
Gatal Dilokasi Suntikan
Gatal Lokal
Gatal Pada Tubuh
Hamil (Komorbid)
Hilang penciuman
Hilang pendengaran
Hilang pengecapan
Hipertensi (Komorbid)
Jantung Berdebar/Nyeri Dada
kardiovaskuler (Komorbid)
Kebas/Keram/Kesemutan/Kaku
Kebiruan Pada Tubuh
Kedinginan/Menggigil
Keganasan (Komorbid)
Kejang
Kelemahan Anggota Gerak
Kemerahan Lokal
Kemerahan pada Lokasi Suntikan
Kemerahan Tersebar
keram
Kuning/ikterik
Lain - Lain
Lemas & kebas seluruh tubuh
lemas/lesu/letih
Mengantuk
Mual
Muntah
NIHIL
Nyeri dada
Nyeri Kepala
nyeri lokal
Nyeri Otot/Sendi
Nyeri pada Lokasi Suntikan
Nyeri,bengkak dan kemerahan pada kaki
Pegal
Pegal Dilokasi Suntikan
Pegal Lokal
Pembengkakan kelj.getah bening (leher/ketiak/lipat paha)
Penurunan Kesadaran
Penyakit ginjal(Komorbid)
Penyakit hati (Komorbid)
Penyakit paru PPOK(Komorbid)
Perdarahan di tempat suntikan
Perdarahan Lain
Perdarahan Lokal
Perdarahan pada Lokasi Suntikan
Pingsan
Positif Covid-19
pusing
Rasa kantuk berlebihan
Reaksi kecemasan
Ruam Lokal, Bengkak, Merah dan Gatal pada kulit, bibir,mata
Ruam Pada Tubuh
Sakit disertai kelemahan pada lengan yang disuntik
sakit kepala
Sakit Perut/Nyeri Ulu Hati
Sesak Napas
Tanda-tanda syok anafilaktik
TBC (Komorbid)
DATA PELAPOR
Instansi
*
(Pilih)
Nama Instansi
*
Nama Pelapor
*
No. Telepon
*
Provinsi
*
(Pilih)
ACEH
BALI
BANTEN
BENGKULU
DI YOGYAKARTA
DKI JAKARTA
GORONTALO
JAMBI
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
JAWA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
LAMPUNG
MALUKU
MALUKU UTARA
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
PAPUA
PAPUA BARAT
PAPUA BARAT DAYA
PAPUA PEGUNUNGAN
PAPUA SELATAN
PAPUA TENGAH
RIAU
SULAWESI BARAT
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGGARA
SULAWESI UTARA
SUMATERA BARAT
SUMATERA SELATAN
SUMATERA UTARA
Kabupaten/Kota
*
Kecamatan
*
Desa/kelurahan
*
Deskripsi Kejadian (Tuliskan Nama Vaksin, Jenis Vaksin & Kronologis)
*
File Pendukung (foto pasien)
File Pendukung (foto pasien)
File Pendukung (foto pasien)
Kirim
Kembali
×
Delete Confirmation
Apa anda yakin akan menghapus data ?
×
Confirmation
Apa anda yakin ?
×
Confirmation
Apa anda yakin ?
×
Print
×
Confirmation
CHD
